O Diagnóstico Diferencial entre Experiências Espirituais e Transtornos mentais de Conteúdo Religioso

 

Resumo

  

Introdução:

Experiências espirituais podem ser confundidas com sintomas psicóticos e dissociativos, constituindo-se muitas vezes em um desafio para o diagnóstico diferencial.

Objetivo:

Identificar critérios que permitam a elaboração de um diagnóstico diferencial entre experiências espirituais e transtornos psicóticos e dissociativos.

Métodos:
Foi feita uma ampla revisão na literatura sobre o tema, na qual foram examinados 135 artigos identificados em pesquisa no PubMed.

Resultados:
Foram identificados nove critérios de maior concordância entre os pesquisadores que poderiam indicar uma adequada diferenciação entre experiências espirituais e transtornos psicóticos e dissociativos. São eles, em relação à experiência vivida: ausência de sofrimento psicológico, ausência de prejuízos sociais e ocupacionais, duração curta da experiência, atitude crítica (ter dúvidas sobre a realidade objetiva da vivência), compatibilidade com o grupo cultural ou religioso do paciente, ausência de comorbidades, controle sobre a experiência, crescimento pessoal ao longo do tempo e uma atitude de ajuda aos outros. A presença dessas condições sugere uma experiência espiritual não patológica, mas, por outro lado, há carência de estudos bem controlados testando esses critérios.


Conclusões:
Esses critérios propostos na literatura, embora alcançando um consenso expressivo entre diferentes pesquisadores, ainda precisam ser testados empiricamente e direções metodológicas para as futuras pesquisas sobre esse tema são sugeridas.

Introdução:

Historicamente, desde meados do século XIX, a Psiquiatria tem desprezado e mesmo considerado patológicas as manifestações religiosas e espirituais. Freud considerou a religião como uma neurose obsessiva. A experiência mística também foi vista como um episódio psicótico e como uma psicose borderline. O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III (DSM-III) faz 12 referências à religião, todas elas associadas à psicopatologia.

Outros autores, entretanto, apresentaram diferentes opiniões. Jung viu na experiência mística a manifestação de uma experiência psicologicamente saudável. Maslow considerou as “experiências culminantes” a expressão máxima da saúde e do bem-estar psicológico. Hood e Caird constataram que indivíduos que relataram ter tido experiências místicas pontuam mais em escalas de bem-estar psicológico e menos em escalas de psicopatologia do que os controles.

Alguns autores sugeriram a importância de se buscarem critérios diferenciadores entre o que seriam experiências espirituais não patológicas e o que seriam transtornos mentais de conteúdo religioso. As contribuições desses autores para essa importante questão foram coletadas na literatura, e procurou-se apresentar e discutir alguns critérios comuns que tenham perpassado pela maioria dessas investigações. Ao final, concluiu-se que, embora todos esses critérios apresentem certa coerência, ainda não foi feita até o presente nenhuma investigação extensiva que testasse esses critérios, e são colocadas algumas diretrizes metodológicas que alguns autores sugeriram para essa investigação.

Métodos

A base de dados buscada foi a PubMed e os descritores investigados foram dissociation, trance, possession e hallucination. Foram priorizados os artigos que apresentavam pesquisas extensivas e critérios diferenciadores entre o que poderia ser considerado uma experiência saudável e o que poderia ser considerado uma expe­riência patológica.

Resultados

Vários autores têm abordado a relação entre as experiências espirituais e manifestações patológicas da mente. Místicos, videntes e médiuns têm desafiado a compreensão dos profissionais de saúde mental e tornado necessária uma adequada diferenciação entre o que seria uma experiência espiritual saudável e o que seria um transtorno psicótico ou dissociativo com conteúdo religioso.

Já no início do século XX, William James, investigando as experiências de êxtase místico, verificou que essas experiências, quando saudáveis, tinham duração breve e traziam efeitos benéficos para quem as vivenciava.

Buckley examinou relatos autobiográficos de indivíduos que viveram experiências místicas e de indivíduos que viveram experiências esquizofrênicas. Ele identificou aspectos comuns e aspectos diferenciadores em ambas as experiências. Encontrou os seguintes aspectos comuns nas duas experiências: elevação do nível de consciência, sentir-se transportado além do próprio self, perda das fronteiras entre o self e os objetos, dilatação do sentido do tempo, sentir-se envolvido em luz e um forte sentido de comunhão com o divino. É característica do êxtase místico a preservação da estrutura do pensamento e da fala, o predomínio das alucinações visuais sobre as auditivas, um grande aguçamento dos sentidos, estabilidade das emoções e a duração da experiência limitada no tempo. São características de um surto psicótico a quebra da estrutura do pensamento e da fala, o predomínio das alucinações auditivas sobre as visuais, o embotamento dos sentidos, o esvaziamento das emoções entremeadas por rompantes agressivos ou sexuais e a duração da experiência ser extensiva no tempo.

Lenz enfatizou o grau de convicção sobre a expe­riência vivida como critério de saúde mental: na vivência saudável existe a dúvida sobre a realidade objetiva da experiência e no transtorno mental existe certeza sobre essa realidade.

Lukoff e posteriormente Greyson1 investigaram a Experiência de Quase-morte (EQM), procurando diferenciá-las de outras experiências psicopatológicas. Nesta experiência, um indivíduo chega a se ver fora do corpo, encontra seres espirituais e depois retorna ao seu corpo. Assim, Lukoff percebeu na EQM nítidos e antecedentes estressores, um bom funcionamento psicológico prévio, uma atitude exploratória em relação à experiência e a ausência de déficits interpessoais. Já Greyson, confirmando as características saudáveis da EQM, tais como já tinham sido apresentadas por Lukoff, diferenciou a EQM do transtorno do estresse pós-traumático, vendo neste último a presença de lembranças intrusivas, a diminuição geral do interesse em diversas atividades, o estranhamento dos outros, a restrição dos afetos e um senso de futuro abreviado que não se faziam presentes na EQM.

Oxman também viram aspectos comuns e diferenciados nos relatos de místicos e esquizofrênicos. Eles escolheram relatos disponíveis publicamente, que o texto tivesse sido escrito logo depois da experiência, que estivesse escrito em inglês e tivesse uma extensão suficiente. De comum entre ambas as experiências, viram a abundância das fantasias e, como fatores diferenciadores, viram que os místicos tratam de encontros com Deus e de sentimentos religiosos, enquanto esquizofrênicos tratam de doenças e de fortes sentimentos de maldade.

Sims propõe que uma experiência espiritual saudável é compatível com uma tradição religiosa; o indivíduo compreende a incredulidade dos outros e tem reservas em discutir sua experiência com outros que acredita que não a compreenderão, é descrita com convicção e, por fim, o indivíduo sente necessidade de efetuar alguma mudança no seu comportamento depois da experiência vivida. Já a experiência patológica se revela em resultados que são compatíveis com uma história de transtorno mental e surge sempre associada a outros transtornos psiquiátricos.

Grof e Grof16, com base em suas experiências clínicas, criaram o conceito de “emergências espirituais”. Esses autores apresentaram essas experiências com um duplo significado, possível pelos diferentes significados de Spiritual Emergence e Spiritual Emergency. Spiritual Emergence refere-se à eclosão de uma experiência espiritual que surge sem acarretar perturbação das funções psicológicas. Já a Spiritual Emergency é a ocorrência descontrolada da experiência espiritual com problemas dos funcionamentos psicológico, social e ocupacional.

Grof e Grof fizeram uma ampla e detalhada diferenciação entre as manifestações de uma experiência espiritual e um transtorno mental. No primeiro caso, as experiências são suaves, não geram sensações desagradáveis, não conflitivas, são graduais, preservam a diferenciação entre o que é interno e o que é externo, geram uma atitude de expectativa positiva, favorecem uma renúncia ao controle, estimulam a aceitação de mudanças, integram-se à consciência diária, permitem uma compreensão detalhada, não geram necessidade de discutir frequentemente e possibilitam uma lenta mudança de compreensão de si mesmo e do mundo. Já as experiências ligadas a um transtorno mental são intensas, geram sensações desagradáveis, como tremores e calafrios, são conflitivas, são abruptas, não diferenciam o que é interno do que é externo, geram uma atitude ambivalente, promovem a necessidade do controle, instigam resistência às mudanças, trazem perturbações na consciência diária, sua compreensão é confusa, geram a necessidade de discutir a experiência e provocam modificações abruptas na consciência de si e do mundo.

Greenberg e Witztum investigaram uma população de judeus ortodoxos, procurando diferenciar o que seria um sistema de crenças e práticas religiosas rigorosos, mas psicologicamente saudáveis, de um transtorno obsessivo-compulsivo com fundo religioso. Assim, as experiências pessoais saudáveis são compatíveis com as crenças aceitas pelo grupo religioso, seus detalhes não excedem as crenças aceitas, são moderadas, geram excitação e as habilidades sociais e os hábitos de higiene estão preservados. Já nas crenças obsessivas, as experiências são muito pessoais e divergem das crenças do grupo, seus detalhes excedem as crenças aceitas, são intensas, geram terror e as habilidades sociais e os hábitos de higiene estão comprometidos. Já os comportamentos saudáveis não excedem as prescrições, são gerais, não estão presentes condutas de limpeza e de verificação e não ocorre a desconsideração de outras práticas. As condutas compulsivas, diferentemente, excedem as prescrições, são muito específicas, estão associadas a rotinas de limpeza e de verificação e trazem desconsiderações para com outras práticas religiosas propostas pelo grupo religioso.

Lukoff propuseram para o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, na sua versão de 199419, uma nova categoria de problemas psicológicos, denominada por eles “problemas religiosos e espirituais”. Problemas religiosos são experiências perturbadoras, que envolvem crenças e práticas de uma igreja ou instituição religiosa, que ocorrem, por exemplo, em um momento de crise de fé ou na migração para uma nova orientação religiosa. Problemas espirituais são experiências perturbadoras, que envolvem o relacionamento do indivíduo com um ser ou força transcendente, que ocorrem, por exemplo, nas expe­riências místicas e nas EQM. Em uma experiência mística ocorrem uma vivência de união com um ser divino, uma grande euforia e a perda da noção de tempo e espaço, que podem ser confundidas com episódios psicóticos agudos. Em uma EQM, uma pessoa se vê projetada fora do seu corpo, encontra seres espirituais e alcança uma nova compreensão da vida, experiência esta que pode ser confundida com um transtorno dissociativo de despersonalização.

Esse foi um importante avanço na Psiquiatria, pois se colocou a possibilidade de muitas experiências espirituais e religiosas não serem patológicas, apesar de se assemelharem a transtornos mentais. A criação dessa categoria teve como objetivos incrementar especificidade no diagnóstico dessas experiências, reduzir efeitos danosos de um diagnóstico equivocado, estimular pesquisas que gerem tratamentos mais adequados para esses problemas e estimular os centros de formação psiquiátricos a acrescentarem a compreensão e o tratamento desses problemas aos seus programas de treinamento.

Jackson e Fulford empreenderam um estudo comparando cinco indivíduos que tinham vivenciado experiências espirituais com cinco indivíduos que estavam se recobrando de surtos psicóticos, mas que interpretavam suas experiências em termos religiosos. Eles propuseram que as experiências espirituais e psicóticas não podem ser diferenciadas apenas pelos sintomas que são muito semelhantes em um caso e outro, mas seria mais importante investigar o sistema de valores e crenças com os quais o indivíduo avalia e compreende as suas experiências.

Jackson e Fulford conseguiram, assim, levantar sintomas diferenciadores entre as duas experiências. Assim, a experiência espiritual geralmente é: voltada para os outros, é curta, vivida intelectualmente, existe dúvida sobre ela, preserva o insight sobre a origem interna da experiência, é controlada, não leva a perder o contato com a realidade, é emocionalmente neutra ou positiva (traz satisfação), traz consciência da não compreensão dos outros, não ocorrem falhas nas ações intencionais, não leva à deterioração da vida, seu conteúdo é aceitável pelo grupo cultural de referência do indivíduo e gera crescimento pessoal. Já a experiência psicótica geralmente é voltada para a própria pessoa, é longa, é vivida corporalmente, existe a certeza sobre ela, falta insight sobre sua origem interna, leva a pessoa a ser submergida nela, leva a perder o contato com a realidade, é emocionalmente negativa (traz sofrimento), não existe consciência da não compreensão dos outros, gera falhas em ações intencionais, leva à deterioração da vida, seu conteúdo é estranho para o grupo cultural de referência do indivíduo e ocorre um prejuízo geral na vida pessoal.

Koenig, procedendo a uma revisão da literatura sobre critérios diferenciadores entre experiência espiritual e transtornos mentais, propôs que as primeiras não comprometem os desempenhos social e ocupacional, preservam a compreensão do caráter incomum da experiência, não geram rupturas na relação com um grupo sociocultural de referência, não estão associadas a outras patologias mentais e geram crescimento psicológico com o tempo.

A questão da saúde mental e da psicopatologia se torna crítica diante dos fenômenos alucinatórios, que habitualmente são associados à esquizofrenia ou a outros quadros psicóticos. Segundo Esquirol, a alucinação é uma percepção sem objeto. A definição do DSM-IV não se afastou muito desse significado original, ao definir alucinação como uma percepção sensorial que apresenta um forte sentido de percepção real, mas ocorre sem a estimulação externa dos órgãos de sentido pertinentes.

Pesquisas populacionais há mais de um século vêm indicando que os fenômenos alucinatórios, mais do que uma categoria de experiências restritas aos psicóticos esquizofrênicos, ocorrem de uma forma bastante disseminada na população. No final do século XIX, Sidgwick, vinculado à Sociedade de Pesquisas Psíquicas, juntamente com um grande número de colaboradores, entrevistou 7.717 homens e 7.599 mulheres britânicos. Ele constatou que 7,8% dos homens e 12% das mulheres relataram ter tido pelo menos um episódio vívido de alucinação. West, conduzindo uma pesquisa similar, por meio da distribuição de questionários com 1.519 sujeitos, 50 anos depois, na mesma região anteriormente investigada por Sidgewick, confirmou a ocorrência de alucinações em 14% dos indivíduos investigados.

Tien constatou que 10% dos homens e 15% das mulheres em uma amostra de 18.572 indivíduos, obtida em uma ampla pesquisa de sintomas psiquiátricos em uma população geral (Epidemiological Catchment Area Program), apresentavam alucinações ao longo de toda a vida sem manifestarem outros sintomas patológicos. Ohayon sondou 13.057 indivíduos da Grã-Bretanha, da Alemanha e da Itália por telefone e constatou que 38,7% destes relataram ter tido alucinações e, entre estes, 5,1% apresentavam esse sintoma uma ou mais vezes por semana.

Além de as alucinações acontecerem extensivamente, Johns e Van e Lincoln propõem que elas acontecem em um continuum no qual em um extremo estão os indivíduos saudáveis e, no outro extremo, estão os esquizofrênicos. Baseados em grandes estudos populacionais, eles propõem que, tal como a esquizofrenia não é um construto categorial, mas sim dimensional, ou seja, mais do que existir uma categoria de esquizofrênicos puros, diferentes dos normais, a esquizofrenia se estende em maior ou menor grau a toda a população. O diagnóstico patológico dependerá de uma maior frequência e intensidade da experiência alucinatória, da coexistência de outros sintomas e de prejuízos na capacidade de adaptação em geral.

Strauss propôs serem indicadores de patologia a convicção sobre a realidade objetiva da vivência alucinatória, a ausência de apoio cultural para a experiência, a grande quantidade de tempo envolvido com a experiência e a implausibilidade da vivência em relação à realidade socialmente compartilhada.

Slade, investigando dois pequenos grupos de psicóticos (alucinadores e não alucinadores) e Richardson e Divvo, examinando dois grupos de alcoólatras (alucinadores e não alucinadores), utilizando testes psicológicos, verificaram que as alucinações são geralmente disparadas por estresse pessoal, em pessoas muito focadas em si mesmas, que são muito imaginativas e têm um pobre teste de realidade. Honig et al.34 compararam grupos de não pacientes alucinadores, pacientes com transtorno dissociativo e pacientes esquizofrênicos e concluíram que as alucinações entre normais são tranquilas, não geram alarme nem perturbação e existe controle sobre elas e as alucinações dos esquizofrênicos são precedidas por eventos traumáticas, geram perturbação e não existe controle sobre elas. Serper et al.29 compararam três grupos de pessoas, sendo 39 esquizofrênicos alucinadores, 49 esquizofrênicos não alucinadores e 363 universitários normais e assinalaram algumas características dos alucinadores esquizofrênicos: consideram que suas alucinações visuais e auditivas são percepções objetivas, têm vários impedimentos na vida, apresentam outras disfunções clínicas e têm percepções distorcidas.

Experiências dissociativas também estiveram associadas a transtornos mentais. O termo dissociação foi inicialmente criado por Pierre Janet, em 1880, para significar “desagregações psicológicas”. Segundo esse autor, a dissociação seria a perda da unidade do funcionamento da personalidade humana, na qual certas funções mentais atuariam de forma independente e fora de um controle consciente. A dissociação pode ocorrer naturalmente, como, por exemplo, quando uma pessoa se absorve tanto em assistir a um filme que fica totalmente alheia a tudo o mais que esteja acontecendo a si mesmo ou ao seu redor.

Na concepção original de Janet, a dissociação seria um construto categorial, ou seja, é um tipo ou categoria de experiência que só ocorreria em indivíduos mentalmente doentes, que teriam uma deficiência em integrar diferentes conteúdos psicológicos. Alguns contemporâneos de Janet, como Frederic Myers, Morton Prince e William James, apresentaram um ponto de vista diferente, pelo qual a dissociação é entendida como um construto dimensional, ou seja, é vivenciada em maior ou menor grau por todas as pessoas indo de um extremo saudável até o outro extremo patológico36.

É necessário termos uma compreensão da extensão em que a dissociação ocorre na população em geral. Ross et al.37 avaliaram uma amostra de 1.055 adultos não diagnosticados, extraída do total de 650.000 habitantes da cidade de Winnipeg, Canadá. Eles aplicaram nesta amostra o DES (Dissociative Experience Scale), um instrumento de autoinforme composto por 28 itens que mede experiências dissociativas, e constataram que 13% desses indivíduos apresentaram uma pontuação acima de 20, indicando a existência de um nível alto de vivências dissociativas nessa amostra.

Waller et al.38 e Martinez-Taboas propuseram que a dissociação não patológica envolve a capacidade de absorção e de envolvimento imaginativo e constitui uma experiência humana para a qual todos os indivíduos são propensos em maior ou menor grau. Tellegen e Atkinson definiram a absorção como um estado de total atenção, no qual o aparelho representacional parece estar totalmente dedicado a experienciar o objeto percebido. Wilson e Barber, Rhue e Lynn e Rauschenberger e Lynn identificaram alguns indivíduos, que denominaram de “fantasiadores”, como sendo muito propensos à fantasia, tendo tido na infância um maior envolvimento com jogos de fantasia do que com brincadeiras com outras crianças e sua capacidade de fantasiar representou um canal de escape para sua solidão e sua raiva.

Lewis-Fernandez afirma que a dissociação não patológica ocorre com o controle pleno por parte do indivíduo, dentro de um contexto cultural que a organiza, e é significativa para a própria pessoa e para os outros. Butler acrescenta que a dissociação saudável é útil em todo o processamento mental, facilita ações e atitudes automáticas, ajuda a escapar mentalmente de situações desagradáveis e a concentrar-se em atividades absorventes, não tem sua origem associada a traumas, ocorre em períodos curtos, é suave e não bloqueia o funcionamento da mente.

A propensão à fantasia, entretanto, por mais inocente que possa parecer, pode levar à dissociação patológica, quando um evento traumático faz o indivíduo buscar, na fantasia, a forma de escapar da realidade intolerável. A dissociação patológica, surgindo inicialmente como uma forma de lidar com a situação aversiva, pode se generalizar para as demais situações de vida, passando a trazer prejuízos na capacidade de adaptação do indivíduo45. É a interação entre a capacidade natural de absorção, com as experiências traumáticas, que resultará na dissociação patológica45.

A dissociação patológica expressa um definido mau funcionamento psicológico, gera sofrimento e incapacitação, é involuntária e é interpretada pelo grupo cultural de referência do próprio indivíduo como sendo uma doença que necessita de tratamento44. Dissociadores patológicos mesclam as formas não patológicas com as formas patológicas de dissociação. A dissociação patológica está ainda associada a experiências traumáticas do passado, é crônica, grave e debilitadora para os funcionamentos psicológico e social do indivíduo45.

Segundo Waller et al.38 e Martinez-Taboas39, a dissociação patológica se expressa por meio da amnésia, da despersonalização-desrealização, da confusão de identidade e da alteração de identidade.

A amnésia dissociativa compreende basicamente a perda de memória, sobretudo de eventos recentes e de informações pessoais importantes, que não pode ser atribuída a um esquecimento habitual, à fadiga ou a um sintoma de origem orgânica48.

A despersonalização refere-se às alterações afetivas e perceptuais em relação ao self, que levam o indivíduo a estranhar a si mesmo e ao seu próprio corpo. A desrealização refere-se às mesmas alterações em relação ao seu meio ambiente, que fazem o indivíduo se sentir desconfortável nesse ambiente48.

O transtorno de identidade dissociativa, antes chamado de transtorno de identidade múltipla, manifesta-se pela existência de duas ou mais personalidades dentro de um mesmo indivíduo, que se alternam dentro dele, com períodos de amnésia, eclipsando as personalidades que foram afastadas48.

A alteração de identidade é vista mais evidentemente no transtorno de transe dissociativo. Cardeña et al.48 definem transe como uma alteração temporária da consciência, da identidade ou do comportamento, com diminuição da percepção do ambiente e ocorrência de movimentos que estejam fora do controle da própria pessoa, sem substituição da própria consciência por outra. Os mesmos autores definem transe de possessão como sendo a mesma vivência, com a diferença que a alteração da consciência é atribuída a uma força ou entidade espiritual externa que se apossa da consciência daquele que vivencia a experiência.

Deve-se tomar cuidado para não considerar patológicas todas as formas de transe e possessão, pois Bourguignon, em uma investigação antropológica, constatou que, em 488 sociedades no mundo, 90% delas possuíam formas institucionalizadas de transe e, em 52% destas, esses estados são atribuídos à possessão por seres espirituais. Isso nos mostra que a extensão em que essa vivência acontece no mundo nos leva a tomar cuidado para não reduzi-la a um mero mau funcionamento psicológico de indivíduos mentalmente doentes.

Lewis propôs alguns critérios para diferenciar a possessão saudável da patológica. A possessão não patológica, denominada por ele como central, é episódica, ocorre em um tempo delimitado, é organizada e ocorre dentro de um contexto cultural que lhe confere significado. Já a possessão patológica, denominada por ele como periférica, tende a ser crônica, ocorre de forma não controlada, não é organizada e não compatível com o contexto cultural no qual o indivíduo esteja integrado.

Beng-Yeong propõe que estados de transe saudáveis sejam disparados por ações definidas, sejam curtos e gerem resultados benéficos para o indivíduo que os vivencia e serão patológicos se forem disparados por emoções estressantes, durarem muito e gerarem resultados maléficos para quem os vivencia.

Cardeña et al.52, utilizando os conceitos de Lewis, afirmam que a possessão central (não patológica) vem de uma predisposição provavelmente biológica, que foi modelada por fatores socioculturais organizados, que levaram a rituais controlados de possessão. É neste sentido que poderemos compreender os transes de possessão da mediunidade, que acontecem nas reli­giões mediúnicas, como no Espiritismo, na Umbanda e no Candomblé. Já a possessão periférica (patológica) também decorreria de uma predisposição biológica, mas que foi impactada por traumas físicos ou sexuais, gerando alterações de identidade difíceis de controlar e organizar. Os indivíduos passam a apresentar sofrimento psicológico e prejuízos significativos nos seus funcionamentos social e ocupacional.

Discussão

Será apresentado um resumo com os principais sintomas diferenciadores entre uma experiência espiritual e um transtorno mental propostos por esses autores. A ordem de colocação desses critérios deve-se a uma concordância decrescente dos autores em relação a eles, tal como apresentados neste estudo. Esses critérios não devem ser considerados isoladamente, mas sim em um conjunto. Faltam, entretanto, mais estudos que testem prospectivamente os critérios diferenciadores do que seria uma experiência espiritual e do que seria um transtorno dissociativo ou espiritual.

I – Ausência de sofrimento psicológico

O sofrimento está relacionado à doença. Deve-se lembrar, entretanto, que os estágios iniciais de uma expe­riência religiosa ou espiritual podem vir acompanhados de grande sofrimento pessoal que poderão ser superados à medida que o indivíduo avançar na compreensão e no controle da sua experiência. Greyson, estudando as EQM, afirma que os indivíduos, após essa experiência, sentem raiva e depressão, experimentam abalos em suas crenças religiosas, passam a duvidar de sua sanidade mental, sentem-se incompreendidos pelos familiares e profissionais de saúde e que 75% rompem casamentos, e suas carreiras profissionais podem ficar gravemente prejudicadas. Comentando quatro casos em seu artigo, ele afirma que o atendimento psicoterapêutico e psicofarmacológico adequado trouxe uma melhor compreensão da experiência vivida por eles, levando esses pacientes a retomarem e muitas vezes reestruturarem sua vida de forma mais significativa.

II – Ausência de prejuízos sociais e ocupacionais

A saúde psicológica implica um ego estruturado gerenciando adequadamente as relações sociais, familiares, afetivas e atividades ocupacionais. Lukoff et al.54, entretanto, comentam como indivíduos que tiveram uma experiência mística podem se sentir temporariamente desajustados em relação à sua vida cotidiana, enquanto não conseguirem compreendê-la e retomá-la.

III – A experiência tem duração curta e ocorre episodicamente

A experiência espiritual não patológica é um acréscimo às possibilidades vivenciais do indivíduo, não se interpondo às demais experiências cotidianas da consciência. Assim, espera-se que a pessoa saudável passe por uma vivência incomum e logo retome seu estado habitual de consciência e suas atividades cotidianas. Existem casos, entretanto, de médiuns treinados que sustentam experiências espirituais por mais tempo sem comprometimento de sua saúde mental.

IV – Existe uma atitude crítica sobre a realidade objetiva da experiência

A consciência saudável, surpreendida pela experiência espiritual ou religiosa, precisará refletir sobre o sentido dessa experiência para si mesmo e para sua vida. Enquanto o indivíduo não desenvolver uma nova compreensão sobre a experiência que esteja vivendo, ele precisará colocar sob suspeita essa nova experiência, até que ela possa ser compreendida. Enquanto isso, ele poderá não conseguir avaliar adequadamente o que lhe sucedeu, como ocorre, por exemplo, nas experiências místicas, como mostraram Lukoff et al.54.

V – Existe compatibilidade da experiência com algum grupo cultural ou religioso

A compatibilidade da experiência com as crenças e os comportamentos próprios de um grupo cultural de referência sugere o ajustamento social daquele que vive a experiência com as práticas de um grupo, conferindo legitimidade a essa vivência. Entretanto, a EQM13 e a mediunidade podem surpreender indivíduos, seus familiares, bem como os grupos religiosos em que eles estejam inseridos, sem que alguém tenha qualquer compreensão sobre o que tenha ocorrido.

VI – Ausência de comorbidades

Sims apontou que a psicopatologia relacionada a uma experiência espiritual pode ser observada tanto no comportamento do indivíduo quanto na sua experiência subjetiva, manifesta-se em todas as suas áreas de vida e compõe um histórico de vida compatível com o histórico de um transtorno mental, em nada lembrando uma experiência espiritual. Quanto mais evidenciada estiver a patologia, mais probabilidades teremos de estar diante de um transtorno mental.

VII – A experiência é controlada

Cabe a um ego vigilante controlar suas vivências habituais e garantir um bom desempenho pessoal e social. Caberá a ele, da mesma forma, controlar as experiências espirituais e religiosas, de modo a não prejudicar suas vivências habituais. Formas orientais de meditação, por exemplo, tendem a atrair indivíduos com transtorno de personalidade borderline e narcisista, que têm uma frágil integração psicológica, podendo gerar nesses indivíduos falsas experiências de iluminação, repletas de visões aterradoras.

VIII – A experiência gera crescimento pessoal

A experiência espiritual gera significados enriquecedores para a vida pessoal, social e profissional de um indivíduo. Já a experiência patológica, mal estruturada e mal estruturada desde o princípio ampliará o desequilíbrio do indivíduo ao longo do tempo, resultando em deterioração geral da sua qualidade de vida.

IX – A experiência é voltada para os outros

A experiência voltada para os outros guarda um sentido e um objetivo social, próprios de alguém socialmente ajustado. Já a experiência egocentrada tende a ser isolacionista e pode, muito facilmente, levar o indivíduo a enredar-se nos meandros de um pensamento delirante sem que ele próprio possa se dar conta da extensão do seu desvio da normalidade.

Conclusão

Embora os critérios diferenciadores aqui apresentados sejam sugestivos para diferenciar uma experiência espiritual de uma condição de transtorno mental, são necessários estudos controlados que testem esses critérios sugeridos.

Esses futuros estudos deverão tomar alguns cuidados para que possam ter maior validade.

Tart já tinha apontado a inadequação da abordagem científica tradicional para abordar os “Estados Alterados de Consciência”, entendidos como alterações qualitativas no padrão global de funcionamento mental que o indivíduo sente serem radicalmente diferentes do seu modo habitual de funcionamento, recomendando o uso extensivo de observações empíricas que possam ser replicadas por outros investigadores.

Heber e Ross propuseram que os estudos sejam feitos com populações não clínicas, para que seus resultados possam ser mais generalizáveis para a população não diagnosticada.

Reinsel sugeriu que fossem utilizadas amostras maiores e estas fossem recolhidas de ambientes onde as experiências estudadas ocorram com maior frequência.

Almeida e Neto recomendam, entre outras coisas, utilizarem-se diversos critérios de normalidade e patologia, avaliar a experiência de modo multidimensional e priorizar estudos longitudinais que permitam esclarecer as complexas relações causais entre as variáveis associadas às experiências espirituais e aos transtornos mentais.

Levin e Steele também insistem em estudos longitudinais, propõem o uso de conceitos operacionais relativos às experiências e recomendam buscar respostas para as seguintes perguntas: o que, quem, onde, quando, como e por quê.

FONTE: Revista de Psiquiatria Clínica da Universidade de São Paulo - USP.
Menezes Júnior A, Moreira-Almeida A / Rev Psiq Clín. 2009;36(2):75-82

Eletroconvulsoterapia para Tratamento da Depressão Grave

 No imaginário popular, eletrochoque é aquela antiga tortura usada contra pacientes psiquiátricos.

Na psiquiatria, "eletrochoque" é o sinônimo politicamente incorreto de eletroconvulsoterapia, "o antidepressivo mais poderoso que existe", segundo Harold Sackheim, professor da Universidade Columbia (EUA).

Sackheim, que é americano e participou do Congresso Brasileiro de Psiquiatria encerrado sábado em Fortaleza, disse que 70% dos pacientes com quadros de depressão grave se recuperaram com eletrochoques. Já a taxa de sucesso com antidepressivos, nesses casos, não ultrapassou 30%.

"Metade dos pacientes que eu tratei já tentou se matar e eles acabaram se recuperando", disse à Folha o professor de psiquiatria.

Segundo o brasileiro Moacyr Rosa, também pesquisador da Columbia, o preconceito contra o método vem de seu mau uso no passado, quando era aplicado sem anestesia e para qualquer coisa. "A eletroconvulsoterapia acompanhou a evolução da medicina e hoje suas aplicações são muito mais seguras."

O que é Eletroconvulsoterapia?

A ECT - eletroconvulsoterapia é um tratamento extremamente eficaz e seguro para doenças psiquiátricas, principalmente a depressão. O objetivo é promover uma estimulação elétrica no cérebro com a finalidade de induzir uma crise convulsiva que dura ao redor de 30 segundos, mas já suficiente para aliviar os sintomas das doenças. O tratamento é feito em sessões, o número de aplicações é definido pelo psiquiatra. Tudo é feito em um ambiente hospitalar, com o paciente anestesiado para que não sinta desconforto ou dor e a liberação é feita no mesmo dia.

Apesar do alto índice de eficácia e da segurança do tratamento, a técnica ainda é incompreendida e confundida com tratamento doloroso, antiquado ou mesmo tortura. Antigamente a ECT era conhecida como “eletrochoque”. Nos anos 50, com a descoberta de remédios com efeitos antipsicóticos, antidepressivos e estabilizadores do humor, a ECT começou a ser vista negativamente. No entanto, nenhuma droga, até o momento, se iguala, em eficácia, à ECT. Quando os profissionais começaram a observar as limitações do efeito das medicações o interesse pela ECT voltou a crescer. Em 1959, foi relatado o uso de anestesia durante o procedimento. A partir dos anos 70 a técnica foi extremamente aprimorada, com o desenvolvimento de aparelhos mais sofisticados, que permitem um controle preciso da carga fornecida, uso de anestesia, oxigenação, relaxamento muscular e monitoração detalhada das funções vitais. 

Atualmente, estima-se que 50 mil pessoas recebam ECT por ano nos Estados Unidos, no Brasil ainda não há dados precisos, mas a técnica é amplamente utilizada nos melhores e mais conceituados hospitais de todo o país. Infelizmente o preconceito e a falta de informação ainda existem, mas a cada dia mais profissionais e pacientes reconhecem que a ECT é uma intervenção eficaz, segura e, muitas vezes, capaz de salvar a vida em certos transtornos nos quais outras intervenções tiveram pouco ou nenhum efeito.

Editoria de Arte/Folhapress

 Como surgiu

O tratamento surgiu na década de 30, quando os neuropsiquiatras italianos, Ugo Cerletti e Lucio Bini, iniciaram pesquisas induzindo convulsões com eletricidade. Em 1938, Cerletti realizou a primeira terapia convulsiva induzida eletricamente com finalidade terapêutica. Descobriu-se, então, que o tratamento reduz o risco de suicídio, quase a ponto de desaparecimento, rapidamente. Em poucos anos, a ECT tornou-se um dos principais métodos de tratamento da esquizofrenia e transtornos do humor.

Indicações

Os quadros depressivos são os que melhor respondem a este tratamento. Todos os subtipos podem se beneficiar do tratamento: refratária, unipolar, bipolar, catatônica, associada a transtorno de personalidade ou a uma outra doença orgânica.

A ECT tem indicação como primeiro tratamento nos quadros nos quais:

1. Há um risco de suicídio iminente;

2. Uma desnutrição que põe em risco a vida do paciente;

3. A presença de sintomas catatônicos;

4. Presença de sintomas psicóticos graves;

5. Em situações nas quais outros tratamentos são mais arriscados devido aos seus efeitos colaterais (por exemplo: pacientes idosos, durante a gestação e amamentação).

Outros quadros também podem ter indicação: mania e seus subtipos, esquizofrenia e outras psicoses funcionais resistentes ao uso de antipsicóticos, epilepsia refratária e transtornos mentais em epilépticos, síndrome neuroléptica maligna e doença de Parkinson (há melhora dos sintomas extrapiramidais e depressivos).

Amnésia

Apesar de exaltarem a eficácia do método, os especialistas reconhecem que a terapia por convulsão elétrica causa efeitos colaterais que variam da náusea até a perda de parte da memória.

Segundo Del Porto, é comum o procedimento causar perda transitória da capacidade de memorização. "Depois de duas ou três semanas, tudo volta ao normal. Já os casos de perda das recordações costumam ser raros".

Segundo Rosa, esses desconfortos são o foco atual das pesquisas. "A ideia hoje é diminuir a incidência desses efeitos colaterais."

FONTE:  Instituto de Pesquisas Avançadas em Neuroestimulação www.ipan.med.br

Ômega 3 e seus benefícios no Tratamento da Depressão

 Gorduras certas, e na medida certa são fundamentais à prevenção de doenças, o desequilíbrio entre ácidos graxos essenciais (essenciais porque são indispensáveis às funções do organismo, não sendo sintetizado, devendo provir da dieta), ômega 3 e ômega, com baixo consumo de ômega 3 e o aumento do consumo de gorduras saturadas e trans está esclarecendo desequilíbrios nas funções cerebrais, desde um simples esquecimento, falhas de memória à depressão e doenças neurodegenerativas.

Publicado na Nature Neuroscience, um estudo mostrou que a redução dos níveis de ômega 3 na dieta tiveram efeitos negativos sobre as funções sinápticas e comportamentos emocionais. Os pesquisadores estudaram ratos alimentados com uma dieta pobre em ácidos graxos ômega 3 e descobriram que a deficiência crônica durante o desenvolvimento intra-uterino, pode mais tarde influenciar a atividade sináptica envolvida no comportamento emocional (como sintomas de ansiedade e depressão) na vida adulta.

Já, pesquisadores da Universidade de Navarra e Las Palmas, após estudar 12.059 voluntários durante 6 anos mostraram uma significativa relação entre gorduras trans e depressão. Embora no início do estudo, nenhum dos voluntários sofriam de depressão, no final do estudo haviam cerca de 657 casos. Qual a relação? De todos esses casos, os participantes com um elevado consumo de gorduras trans apresentaram um aumento de até 48% no risco de depressão quando comparados aos participantes que não consumiram essas gorduras.

No entanto, as gorduras poliinsaturadas, de peixes, óleos vegetais e monoinsaturadas, presentes no azeite estiveram associadas com um risco menor de depressão.

As recomendações para o consumo de gorduras é que não ultrapasse 30% do valor calórico total diário, detalhadamente, o consumo de gordura saturada deve ficar inferior a 7%, a poliinsaturada até 10%, e gordura monoinsaturada, encontrada especialmente no azeite de oliva até 20% e menor do que 1% de gordura trans do valor calórico total.

O azeite de oliva, mostrou-se protetor da função cerebral, é uma excelente e indispensável fonte de gordura, consumido de forma regular pode melhorar o perfil lipídico e inibir a oxidação de LDL. estimula a produção de óxido nítrico, que é um importante agente regulador da pressão arterial, fatores que protegem contra as doenças cardiovasculares.

A dieta de países industrializados tem aumentado de forma quantitativa as calorias ingeridas por meio de gorduras, cerca de 35 a 40%, com altos níveis de ácido linoléico (ômega 6) e baixos de ácido alfa linoléico (ômega 3). Segundo as referências, a quantidade de ômega 6 consumida durante os últimos quarenta anos disparou para 250%, enquanto que de ômega 3 caiu em 40%.

Enquanto recomenda-se a manutenção da proporção 5:1 entre ômega 6 e 3 na dieta, proporção essa que pode influenciar na formação de neurotransmissores e prostaglandinas, fatores vitais para manter a função cerebral em equilíbrio, o consumo atual pode estar em 15 de ômega 6 para 1 de ômega 3. Nos EUA, essa proporção pode chegar até 40 de ômega 6 para 1 de ômega 3.

Gorduras trans e saturadas ainda provocam alterações na composição lipídica, circulação sanguínea e trabalho cardíaco, seja pelo aumento de LDL colesterol e do colesterol total.

Almudena Sánchez-Villegas, Lisa Verberne, Jokin De Irala, Miguel Ruíz-Canela, Estefanía Toledo, Lluis Serra-Majem, Miguel Angel Martínez-González. Dietary Fat Intake and the Risk of Depression: The SUN Project. PLoS ONE, 2011.

Lafourcade, Mathieu et al. Nutritional omega-3 deficiency abolishes endocannabinoid-mediated neuronal functions. Nature Neuroscience, 2011.

Massiera et al. A Western-like fat diet is sufficient to induce a gradual enhancement in fat mass over generations. The Journal of Lipid Research, 2010.

Ser Borderline é possuir algum talento...

Algumas pessoas acreditam que "nós" borderlines, possuímos um dom, oriundo da nossa sensibilidade exacerbada; extra- sensorial. Acredito que elas tenham razão, pois ser emocionalmente sensível e viver num mundo repleto de violências, tristezas, tragédias, egocentrismo, consumismo, desrespeito, fome e medo tem que ser muito artista! No entanto, demonstramos nossos sentimentos e extravazamos nossas emoções por meio da arte. Procuramos canalizar nossa energia através da escrita, música, dança, pintura por aquilo que estamos sentindo como se fosse uma descarga elétrica, a fim de nos libertar, despejando feito um raio de emoções e idéias, aquilo que de fato nos perturba, magoa, fere e corroe a alma.

É devido a nossa dor e ao nosso sentimento de vazio mais profundo que nos tornamos artistas.

Somos compreendidos quando artistas, porém não como sendo borderlines...

Kalili

O que é ser borderline?

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E SINTA...

                                               

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Psicoterapia de Longa Duração é Eficaz no Tratamento do Transtorno Mental Complexo

Autora: Marlene Busko

De acordo com uma metanálise de 23 estudos, psicoterapia psicodinâmica com duração de mais de 1 ano é mais eficaz do que psicoterapia de curta duração para pacientes com transtornos mentais complexos.

O estudo revelou que pacientes com transtorno mental complexo que foram submetidos à psicoterapia psicodinâmica durante pelo menos 1 ano, ou que receberam mais de 50 sessões, tiveram resultados gerais melhores do que 96% dos pacientes que receberam psicoterapia durante curto período de tempo.

“Nós não esperávamos diferença tão grande no tamanho do efeito” para resultados de tratamentos múltiplos, declarou o pesquisador do estudo Falk Leichsenring, DSc, da University of Giessen, Alemanha, à Medscape Psychiatry.

O estudo foi publicado na edição de 1° de outubro da Journal of the American Medical Association.

Falta de evidência

Existem evidências sugerindo que, embora a psicoterapia de curta duração seja eficaz para a maioria dos indivíduos que tiveram sofrimento agudo, os tratamentos de curta duração são insuficientes para muitos pacientes com transtornos mentais múltiplos ou crônicos ou com transtorno de personalidade, relata o autor.

De acordo com os pesquisadores, a função da psicoterapia psicodinâmica de longa duração (PPLD) é controversa devido à falta de evidência científica convincente. Além disso, a psicoterapia de longa duração está associada a custos diretos maiores, sendo, portanto, importante saber se seus benefícios superam aqueles do tratamento de curta duração.

Para determinar a efetividade da psicoterapia psicodinâmica individual de longa duração em pacientes com transtornos mentais complexos, os pesquisadores uniram e analisaram os resultados de estudos randomizados prospectivos e de estudos observacionais.

Eles identificaram 11 estudos controlados randomizados e 12 estudos observacionais que englobavam 1.053 pacientes, os quais receberam psicoterapia de longa duração para condições que incluíam transtornos alimentares, transtorno de personalidade limítrofe e transtornos depressivos e de ansiedade.

Oito dos 11 estudos controlados randomizados incluíram dados de 257 pacientes submetidos a formas mais curtas de psicoterapia incluindo terapia ativa, psicoterapia psicodinâmica de duração mais curta e tratamento como de costume, no qual os psiquiatras tinham liberdade de usar qualquer tratamento que eles normalmente usassem.

Os pesquisadores observaram que psicoterapia psicodinâmica individual de longa duração em pacientes com transtorno mental complexo culminou em melhor resultado — incluindo melhora dos sintomas psiquiátricos e da personalidade e funcionamento social — do que psicoterapia de duração mais curta.

“Nesta metanálise, a psicoterapia psicodinâmica de longa duração foi significativamente superior a métodos de duração menor de psicoterapia com relação ao resultado geral, problemas-alvo e funcionamento da personalidade. A psicoterapia psicodinâmica de longa duração gerou efeitos grandes e estáveis no tratamento de pacientes com transtorno de personalidade, transtornos mentais múltiplos e transtorno mental crônico”, concluem os autores.

Uso de psicoterapia em declínio

Em um editorial anexo, Dr. Richard M. Glass, médico, da University of Chicago, Illinois, escreve que a metanálise “fornece evidência sobre a eficácia da psicoterapia dinâmica de longa duração para pacientes com transtornos mentais complexos que freqüentemente não respondem adequadamente às intervenções de curta duração”.

Dr. Glass diz ainda que é “irônico e perturbador” que esta evidência que apóia psicoterapia de longa duração esteja acontecendo em uma época na qual a realização de psicoterapia pelos psiquiatras nos Estados Unidos está declinando significativamente — uma tendência que ele acredita justificar uma avaliação cuidadosa.

Ele sugere que esta tendência parece estar “fortemente relacionada a incentivos financeiros e outras medidas para minimizar os custos”.

JAMA. 2008;300:1551-1565, 1587-1589.

Informação sobre a autora: Marlene Busko é jornalista da equipe do Medscape Psiquiatria. Declaração de conflito de interesses: A autora declara não possuir conflito de interesses.

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Estimulação Magnética para Depressão

Estimulação Magnética para Depressão

 FDA aprova o uso da Estimulação magnética para o tratamento da depressão.

O órgão regulador americano FDA (Food and Drug Administration) aprovou em outubro de 2008 a indicação da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para pacientes com depressão que não respondem a um primeiro medicamento antidepressivo. A técnica começou a ser estudada para o tratamento da depressão em 1996 e desde então um grande número de estudos mostrou a eficácia nessa indicação. A EMT já é aprovada para uso clínico na Europa, Israel, Austrália, Canadá, Brasil e muitos outros países.

Estimulação Magnética para Depressão

Um dos transtornos mentais que tem se beneficiado mais de avanços diagnósticos e terapêuticos, a depressão está incorporando técnicas novas como a estimulação magnética transcraniana, já estudada em grandes centros médicos, especialmente norte-americanos.

A evolução no diagnóstico e no tratamento dos transtornos depressivos foi marcante nos últimos anos. Desde os anos 50 novos medicamentos foram desenvolvidos e trazem um inegável benefício para milhares de pessoas que sofrem do transtorno em todo o mundo. Algumas limitações das medicações, contudo, especialmente o fato de alguns pacientes não tolerarem efeitos colaterais e uma porcentagem de pacientes simplesmente não melhorar, levaram os pesquisadores a aprimorar técnicas antigas, como a eletroconvulsoterapia e a estudar novas técnicas, como a estimulação magnética transcraniana. Depois deste acontecimento, passou a ser possível estimular o cérebro sem necessidade de uma craniotomia e sem a necessidade de cargas elétricas altas, pois o campo magnético é capaz de passar pelo crânio como se este não existisse, sem alteração ou deflecção.

A técnica passou a ser utilizada para estudos neurofisiológicos das vias motoras, incluindo transtornos neurológicos como esclerose múltipla e doença de Parkinson, entre outros (Barker, 1991).

A utilização terapêutica surgiu, como acontece frequentemente na medicina, de forma fortuita. Alguns estudos em pacientes com Parkinson (que sabidamente têm uma maior prevalência de depressão) notaram uma melhora do humor após as estimulações. Surgiram relatos de caso e isso levou alguns estudiosos (principalmente o professor George, em Charlestone, na Carolina do Sul e o professor Pascual-Leone, em Boston, Massachussets) a realizar as primeiras avaliações controladas dos efeitos da estimulação magnética transcraniana em transtornos depressivos (George and Wassermann, 1994; Pascual-Leone, 1994).

Evolução da técnica

Algumas mudanças técnicas foram realizadas. Foi desenvolvida uma bobina dupla (conhecida também como em forma de borboleta ou em forma de 8, em contraste com a bobina circular até então utilizada). Esta tem dois aneis de fios que fazem uma intersecção, onde se consegue focalizar melhor a área a ser estimulada. Outra modificação foi o surgimento de aparelhos que forneciam pulsos de repetição (em contraste com os iniciais que forneciam pulsos únicos). Com isso, séries de estímulos, com diferentes freqüências, podiam ser realizadas e este tipo de tratamento passou a ser chamado estimulação magnética transcraniana de repetição.

 

Segurança e efeitos colaterais

O tratamento é extremamente seguro e geralmente muito bem tolerado pelos pacientes. Os efeitos colaterais mais comuns são cefaléia depois das aplicações e desconforto na região da aplicação durante o tratamento. O maior risco é a possibilidade da indução de uma crise convulsiva. Foram relatados pouquíssimos casos no mundo (um total de 9 publicados até o momento), sendo que nenhum deles deixou qualquer tipo de sequela ou levou a alterações a longo prazo. Apesar de ser um acontecimento extremamente raro, guias com limites de segurança foram publicados, com combinações máximas permitidas para diferentes frequências utilizadas, reduzindo a zero a incidência de convulsões, quando os limites são respeitados.

A Técnica

Diferentes combinações de parâmetros foram testadas e diferentes regiões cerebrais foram estimuladas. Os melhores resultados foram obtidos, até o presente, com estimulação do córtex pré-frontal dorso-lateral, uma parte do córtex cerebral que corresponde às regiões 9 e 46 de Broadmann. Um importante achado foi o de diferentes efeitos, de acordo com o lado do cérebro estimulado e a frequência utilizada.

Melhores efeitos antidepressivos foram relatados com frequências altas (maiores do que 1 Hz; usualmente 5, 10, 15 ou 20 Hz) no lado esquerdo, e com frequências baixas (iguais ou menores do que 1 Hz) no lado direito. Uma possível explicação para isso seria a teoria do desequilíbiro inter-hemisféricos na depressão, com uma hipoativação do lado esquerdo e uma hiperativação proporcional do lado direito.

Frequências altas tendem a ter efeitos excitatórios no tecido cerebral, enquanto que frequências baixas tendem a ter um efeito inibitório.

Durante a sessão, o paciente fica sentado confortavelmente em uma poltrona ou divã, e fica desperto durante todo o tempo. A intensidade da estimulação é definida de forma individual, de acordo com a excitabilidade cerebral de cada paciente. O meio disponível para avaliar esta excitabilidade é conhecido como “limiar motor”. A mensuração deste consiste na ampliação de estímulos simples na região do córtex motor do lado que se deseja estimular.

Com isso, são observadas contrações contralaterais do músculo desejado (o mais utilizado é o abdutor curto do polegar), que podem ser registradas em um eletromiógrafo ou somente observadas a olho nu (Pridmore et al, 1998).

O limiar motor é normalmente considerado a intensidade mínima para que haja contração do músculo em 50% das estimulações. Este valor será utilizado para o cálculo da intensidade da estimulação ao longo do tratamento. Geralmente é utilizado de 100 a 120% do limiar motor.

 

Curso do tratamento

No momento atual, o tratamento consiste em sessões diárias que duram de 20 a 30 minutos cada, por um total de 2 a 4 semanas, excetuando-se fins de semana.

O número total de sessões é decidido de acordo com a resposta clínica. Não há regra geral com relação às medicações concomitantes. Em geral, inibidores do sistema nervoso central, como benzodiazepínicos, vão provocar um aumento do limiar motor, com necessidade de estimulação mais intensa. Medicações antidepressivas podem ser utilizadas conforme a necessidade e a indicação, havendo relatos de um sinergismo entre ambos (Rumi et al, 2005).

 

Eficácia

Como acontece com muitos tratamentos, alcançar a eficácia encontrada nos estudos vai depender de uma série de fatores. São exemplos os critérios diagnósticos utilizados, o grau de refratariedade e faixa etária da população estudada, além de diferentes aspectos técnicos (combinações de parâmetros ou tipo de placebo utilizado, por exemplo). A qualidade dos estudos também é um fator a ser levado em consideração.

Foram publicadas algumas revisões e metanálises (Burt et al, 2002; Couturier, 2005; Herrmann e Ebmeier, 2006; Holtzheimer et al, 2001; Martin et al, 2003; McNamara et al, 2001), todas demonstrando um efeito maior do que o tratamento controle (estimulação simulada). De forma geral, pode-se dizer que a estimulação magnética para o tratamento da depressão tem uma taxa de eficácia semelhante às medicações, ou seja, em torno de 60 a 70%.

Situação atual e perspectivas

Diferentes países têm modos diversos de regulamentar a prática médica e a utilização de aparelhagem para o tratamento de doenças.

Países que já utilizam a estimulação magnética regularmente incluem o Canadá, Israel e Austrália, entre outros. No Brasil existe, no momento, apenas um aparelho estimulador magnético com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), realizado no ano de 2007. No ano de 2008, a técnica, com um aparelho específico, foi aprovada para utilização clínica no tratamento da depressão pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos.

 Depressão é uma síndrome complexa com uma fisiopatologia ainda desconhecida. Os tratamentos existentes, incluindo medicações, eletroconvulsoterapia e, agora, a estimulação magnética transcraniana, têm a finalidade principal de aliviar o sofrimento dos pacientes, mas também abrem caminho para uma maior compreensão do cérebro, tanto normal como patológico. O futuro é bastante promissor. O aperfeiçoamento de técnicas de convulsoterapia (e.g., magnetoconvulsoterapia, estimulação elétrica focal) e da própria estimulação magnética está em curso, bem como o estudo de novas técnicas experimentais, como a estimulação do nervo vago e a estimulação cerebral profunda. Juntas, estas técnicas estão se somando àquelas disponíveis e abrindo o horizonte de médicos e pacientes para um futuro mais saudável.

 EMTr para Depressão e Pânico

A Estimulação magnética transcraniana repetição (EMTr) vem sendo pesquisada para Depressão e Transtorno do pânico.

O Dr. Mantovani e equipe (Universidade de Columbia-NY) estão desenvolvendo uma pesquisa de Estimulação magnética transcraniana repetição (EMTr) para Depressão e Transtorno do pânico. Oito pacientes já se beneficiaram deste método. Eu estou acompanhando esta pesquisa e ela tem sido feita da seguinte forma: EMTr com estímulo lento, localizada no lado direito, durante 30 minutos e por 4- 8 semanas de duração . Em resultados preliminares, o estudo apresentou resultados positivos e sem efeitos colaterais.

Abaixo segue a publicação dos dados preliminares desta pesquisa:

Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the treatment of panic disorder (PD) with comorbid major depression.

METHODS: Six patients with PD and comorbid MDD were treated with daily active 1-Hz rTMS to the right DLPFC for 2 weeks in this open-label trial.

RESULTS: Clinical improvements were apparent as early as the first week of treatment. After the second week, 5/6 of patients showed improvements in panic and anxiety, and 4/6 showed a decrease in depression, with sustained improvement at 6 months of follow-up. Right hemisphere resting motor threshold increased significantly after rTMS.

LIMITATIONS: Limitations of this study are the open design and the small sample size.


CONCLUSIONS: Slow rTMS to the right DLPFC resulted in significant clinical improvement and reduction of ipsilateral motor cortex excitability. Replications in larger sample will help to clarify the relevance of this preliminary data and to define the potential role of right DLPFC rTMS in panic with major depression.


Mantovani A, Lisanby SH, Pieraccini F, Ulivelli M, Castrogiovanni P, Rossi S. J Affect Disord. 2007 Sep;102(1-3):277-80

Estimulação Magnética com Bobina "H".

Equipe do IPAN participa de estudo para novo modelo de Estimulação Magnética.

Pesquisadores de Israel criam novo modelo de bobina para EMTr.

Um novo modelo de Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr) foi desenvolvido em Israel. A principal mudança é na bobina utilizada na técnica, denominada H. A novidade é muito importante no arsenal terapêutico da Estimulação Magnética Transcraniana de repetição (EMTr). Ela foi criada em Israel e será testada em um estudo multidisciplinar. A finalidade é emitir estímulos mais profundos e abrangentes, aumentando a eficácia do tratamento. A equipe de Israel apresentou bons resultados e quase nenhum efeito colateral foi relatado. A bobina H (HESED) vem do Hebraico que significa Compaixão, para os pesquisadores, a grande aposta é que a Compaixão trata depressão.

A equipe de Estimulação Magnética do IPAN recebeu a grande honra de poder participar deste estudo na Universidade de Columbia e contribuir para a Ciência e avanços do tratamento dos pacientes de depressão.

Abaixo o resumo do artigo com resultados preliminares:

A randomized controlled feasibility and safety study of deep transcranial magnetic stimulation.

OBJECTIVE: The H-coils are a new development in transcranial magnetic stimulation (TMS) research, allowing direct stimulation of deeper neuronal pathways than does standard TMS. This study assessed possible health risks, and some cognitive and emotional effects, of two H-coil versions designed to stimulate deep portions of the prefrontal cortex, using several stimulation frequencies.

METHODS: Healthy volunteers (n=32) were randomly assigned to one of four groups: each of two H-coil designs (H1/H2), standard figure-8 coil, and sham-coil control. Subjects were tested in a pre-post design, during three increasing (single pulses, 10 Hz, and 20 Hz) stimulation sessions, as well as 24-36 h after the last stimulation.

RESULTS: The major finding of the present study is that stimulation with the novel H-coils was well tolerated, with no adverse physical or neurological outcomes. Computerized cognitive tests found no deterioration in cognitive functions, except for a transient short-term effect of the H1-coil on spatial recognition memory on the first day of rTMS (but not in the following treatment days). On the other hand, spatial working memory was transiently improved by the H2-coil treatment. Finally, the questionnaires showed no significant emotional or mood alterations, except for reports on 'detachment' experienced by subjects treated with the H1-coil.

CONCLUSIONS: This study provides additional evidence for the feasibility and safety of the two H-coil designs (H1/H2).

SIGNIFICANCE: The H-coils offer a safe new tool with potential for both research and clinical applications for psychiatric and neurological disorders associated with dysfunctions of deep brain regions.

Levkovitz Y, Roth Y, Harel EV, Braw Y, Sheer A, Zangen A. Clin Neurophysiol. 2007 Dec;118(12):2730-44. Epub 2007 Oct 30.

IPAN - Instituto de Pesquisas Avançadas em Neuroestimulação

Rua Vergueiro, 1855 - Cj 42b - Vila Mariana - São Paulo - SP

Tel: (11) 5083-0342

Email: ipan@ipan.med.br

http://www.ipan.med.br/

BACKGROUND: Studies suggest that the dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) participates in neural circuitry that is dysregulated in Panic Disorder (PD) and Major Depressive Disorder (MDD). We tested whether low-frequency repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) could normalize the overactivity of right frontal regions and thereby improve symptoms.